askeb CVA Bleeding

PENGKAJIAN PADA Tn. “T” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA ( CEREBRO VASCULAR ACCIDENT ) BLEEDING DENGAN MASALAH MOBILISASI
DI RUANG III DEWASA RSI SITI HAJAR SIDOARJO














Oleh :
PARAMITHA SARI FAMUZI
NIM : 2008 01 0827




SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
PROGRAN STUDI D-III KEBIDANAN
2009

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas segala Rahmat dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Pengkajian pada Tn. “T” Dengan Diagnosa Medis Cerebro Vascular Accident ( CVA ) Bleeding dengan Masalah Gangguan Mobilisasi di Ruang Kelas III Dewasa RSI Siti Hajar Sidoarjo.
Pengkajian ini dibuat untuk memenuhi tugas praktek keperawatan klinik pada semester III (tiga) Program Studi D-III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Husada Jombang Tahun Ajaran 2009/ 2010.
Kami sadar bahwa dalam penyusunan pengkajian ini penulis mendapat bimbingan dan arahan serta dukungan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Muhammad Ridho A, selaku Direktur RSI Siti Hajar Sidoarjo.
2. Sri Untari, S.Kep. Ns., selaku Kepala Bagian Keperawatan RSI Siti Hajar Sidoarjo.
3. Munawaroh, AMK., selaku Kepala Ruangan Kelas II-B RSI Siti Hajar Sidoarjo.
4. Yanti Setyarini, S. Kep. Ns, selaku CI Ruangan Kelas II-B.
5. Dra. Hj. Soelijah Hadi, M.Kes.MM., selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang.
6. Siti Mudrikatin ,S.S.T, selaku Dosen Pembimbing Akademik STIKES Husada Jombang.
7. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Asuhan Keperawatan ini.
Penyusunan ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu kritik dan saran sangat dibutuhkan bagi kesempurnaan asuhan keparawatan ini.
Harapan penulis semoga asuhan keperawatan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan tidak lupa penulis mohom maaf yang sebesar-besarnya apabila ada kesalahan baik yang disengaja atau tidak sengaja.

Jombang, Januari 2010
Penulis


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PENGESAHAN ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Konsep Dasar CVA Bleeding 1
1.1.1. Definisi 1
1.1.2. Patofisiologi 1
1.1.3. Klasifikasi 1
1.1.4. Etiologi 2
1.1.5. Faktor resiko 2
1.1.6. Manifestasi klinis 4
1.1.7. Komplikasi
1.1.8. Pencegahan
1.1.9. Penatalaksanaan
1.1.10. Diagnostik
1.2. Kebutuhan Dasar Manusia Mobilisasi
1.2.1. Definisi 4
1.2.2. Klasifikasi
1.2.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi
BAB II TINJAUAN KASUS
2.1. Pengkajian Data
2.1.1. Data Subyektif
2.1.2. Data Obyektif
2.2. Interprestasi Data Dasar
DAFTAR PUSTAKA



BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Konsep Dasar Teori Cerebro Vascular Accident ( CVA ) Bleeding
1.1.1. Definisi
CVA ( Cerebro Vascular Accident ) / CVD ( Cerebro Vascular Disease ) atau stroke/ gangguan pembuluh darah otak ( GPDO ) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah kebagian otak ( Brunner & Suddarth. 2000. 94 ) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh karena patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak ( Dongoes. 2000: 290 ).
CVA adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak ( beberapa detik ) atau secara tepat ( beberapa jam ) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah-daerah fokal di otak yang terganggu ( Djunaedi W. 1992 ).
CVA Bleeding adalah suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid.
CVA Bleeding adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat, berupa deficit neurologis local dan atau dari seluruh system global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak iti berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam ( kebanyakan 10-20 menit ), tetapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas ( Transien Iskemia Attack= TIA ).
Menurut Hundsk dan Gallo dalam bukunya perawatan kritis CVA Bleeding memulai awitan mendadak dan berlangsing 24 jam sebagai akibat cerebrovascular disease.





1.1.2. Klasifikasi CVA Bleeding
Klasifikasi CVA Bleeding ada 2 yaitu:
a. Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b. Perdarahan sub arakhnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).
( M. Arif. Suprohaita. 2000 )
1.1.3. Etiologi
a. Perdarahan serebri
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.
b. Pecahnya aneurisma
Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya masih muda dan 20% mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995)
c. Penyebab lain ( dapat menimbulkan infark atau perdarahan), yaitu antara lain:
- Thrombosis sinus dura
- Diseksi arteri karotis atau vertebralis
- Vaskulitis system saraf pusat
- Penyakit moya-moya ( oklusi arteri besar intracranial yang progresif )
- Migran
- Kondisi hyperkoagulasi
- Penyalahgunaan obat ( kokain dan amfetamin )
- Kelainan hematologis ( anemia sel sabit, polisitemia dan leukemia )
- Miksoma atrium
1.1.4. Faktor Resiko
a. Yang tidak dapat dirubah:
- Usia
- Jenis kelamin
- Ras
- Riwayat keluarga
- Riwayat TIA/ stroke
- Penyakit Jantung Koroner ( PJK )
- Heterozigot atau homozigot untuk hemolisistinuria
b. Yang dapat dirubah:
- Hypertensi
- DM
- Merokok
- Penyalahgunaan obat
- Alkohol
- Hematokrit meningkat
- Bluit karotis asimtomatis
- Hyperurisemia
- Dislidemia
- ( M. Arif. Suprohaita. 2000 )
1.1.5. Manifestasi Klinis
a. Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral:
- Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh
- Peningkatan refleks tendon
- Ataksia
- Tanda babinski
- Tanda-tanda serebral
- Disfagia
- Disartria
- Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
- Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu mata).
- Muka terasa baal.
b. Arteri Karotis Interna
- Kebutaan Monokular disebabkan karena insufisiensi aliran darah arteri ke retina.
- Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang wajah.
c. Arteri Serebri Anterior
- Gejala paling primer adalah kebingungan.
- Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai.
- Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang.
- Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu.
- Gangguan sensorik kontra lateral.
- Dimensi reflek mencengkeram dan refleks patologis.
d. Arteri Serebri Posterior
- Koma
- Hemiparesis kontralateral
- Afasia visual atau buta kata (aleksia)
- Kelumpuhan saraf kranial ketiga – hemianopsia, koreo – athetosis
e. Arteri Serebri Media
- Mono paresis atau hemiparesis kontra lateral (biasanya mengenai lengan)
- Kadang-kadang heminopsia kontralateral (kebutaan)
- Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena)
- Gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi
- Disfagia
1.1.6. Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan antara lain, yaitu:
a. TIK meningkat
b. Aspirasi
c. Atelektasis
d. Kontraktur
e. Disritmia jantung
f. Malnutrisi
g. Gagal nafas
1.1.7. Pencegahan
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah:
a. Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan tanpa garam atau makanan bayi rendah garam.
b. Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan darah selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.
c. Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.
d. Penurunan berat badan apabila kegemukan.
e. Berhenti merokok.
f. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko timbulnya serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.
1.1.8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran, yaitu:
 Breathing ( pernafasan )
- Usahakan jalan napas lancar.
- Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
- Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
- Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.
 Blood ( tekanan darah )
- Usahakan otak mendapat cukup darah.
- Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.
 Brain ( fungsi otak )
- Atasi kejang yang timbul.
- Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
 Bladder ( kandung kemih )
- Pasang katheter bila terjadi retensi urine.
 Bowel ( pencernaan )
- Defekasi supaya lancar.
- Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde
b. Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.
c. Terapi farmakologi.
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.
1.1.9. Diagnostik
a. Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis.
b. Sistem skor untuk membedakan jenis skor.
c. Skor-skor siriraj= ( 2,5 X derajat kesadaran) = ( 2 X vomitus ) = ( 2 X nyeri kepala) = ( 0,1 X tekanan distol) – ( 3 X petanda ateroma) – 12
Skor > 1 : perdarahan supratentorial
Skor -1 a.d. 1 : perlu CT scan
Skor < -12 : infark serebri Derajat Kesadaran : 0 = komposmentis 1 = samnolen 2 = spoor/ koma Vomiting : 0 = tidak ada 1 = ada Nyeri kepala : 0 = tidak ada 1 = ada Ateroma : 0 = tidak ada 1 = salah satu atau lebih diabetes, angina penyakit pembuluh darah. d. CT scan. ( Uliyah. Musrifatul dkk. 2006 ) 1.2. Konsep Dasar Mobilisasi 1.2.1. Definisi Mobilisasi merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas guna mempertahankan kesehatannya. ( Uliyah. Musrifatul dkk. 2006 ) 1.2.2. Klasifikasi Adapun jenis-jenis mobilisasi: a. Mobilisasi penuh Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan secara penuh dan bebas sehingga dapa melakukan interakasi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensori untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. b. Mobilisasi sebagian Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan yang jelas, dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemesangan traksi. Mobilisasi sebagian dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:  Mobilisasi sebagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.  Mobilisasi sebagian permanen merupakan kemempuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cidera tulang belakang dan untuk kasus poliomyelitis terjadi karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik. 1.2.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi Mobilisasi seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa factor, diantaranya: a. Gaya hidup Perilaku gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi seseorang, karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. b. Proses penyakit/ injuri Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilisasi karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. c. Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi oleh kebudayan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memakai kemampuan mibilisasi yang kuat, sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobolisasi ( sakit ) karena adat dam budaya tertentu maka dilarang beraktifitas. d. Tingkat energi seseorang Energi adalah sumber melakukan mobilisasi. Agar seseorang dapat melakukan mobilisasi yang baik, dibutuhkan energi yang cukup. e. Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan perkembang kemampuan mobilisasi pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan aatu kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengkajian data Tanggal MRS : 12 Januari 2010 Jam : 04.00 WIB Tanggal pengkajian : 14 Januari 2010 Jam : 11.00 WIB No. Register : 176623 Ruangan : Ruangan Kelas III Dewasa Diagnosa : Cerebro Vascular Accident ( CVA Bleeding ) 2.1.1. Data Subyektif 1. Biodata Nama : Tn. “T” Umur : 70 tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Penghasilan : ± Rp. 700.000,- Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Kawin ke : 1 Lama Kawin : 47 tahun Alamat : Tulangan, Sidoarjo Nama istri : Ny. “H” Umur : 65 tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Penghasilan : - Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Kawin ke : 1 Lama Kawin : 47 tahun Alamat : Tulangan, Sidoarjo 2. Keluhan Utama Istri pasien mengatakan tangan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan dan pasien sulit untuk bicara. 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Istri pasien mengatakan pada tanggal 12 Januari 2010 sekitar pukul 01.00 WIB pasien ingin sholat tahajud, tiba-tiba pasien jatuh dan langsung mengalami kejang-kejang ± 5 menit. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke BP Fatimah. Kemudian oleh BP Fatimah dirujuk oleh RSI Siti Hajar Sidoarjo melalui IGD, kemudian dibawa ke ruangan kelas III untuk rawat inap. 4. Riwayat Kesehatan Dahulu Istri pasien mengatakan pasien dahulunya sudah pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi. Istri pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma dan DM da juga penyakit menular seperti TBC, Hepatitis B dan HIV/ AIDS. 5. Riwayat kesehatan Keluarga Istri pasien nengatakan bahwa di dalam keluaraga pasien ada yang menderita penyakit asma. Tetapi tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis B dan HIV/ AIDS. 6. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola nutrisi • Sebelum sakit : Makan : Istri pasien mengatakan, pasien makan 3-4 X/ hari, porsi sedang, 1 piring habis nasi + sayur + lauk pauk + buah. Minum : Istri pasien mengatakan minum 2 botol aqua ( 1,5 liter air putih/ hari ) • Saat sakit : Makan : Saat pengkajian pasien hanya makan ½ pisang dengan cara dihaluskan dahulu. Minum : Saat pengkajian pasien hanya minum teh ½ gelas. b. Pola eliminasi • Sebelum sakit : BAB : Istri pasien mengatakan BAB 1X/ hari, konsistensi padat, warna kuning lembek, bau khas. BAK : 8X/ hari, warna kuning jernih, bau khas. • Saat sakit : BAK : Saat pengkajian pasien memekai keteter, dengan volume urine ± 200 cc. BAB : Selama di Rumah Sakit pasien sbelum BAB selama 4 hari. c. Pola istirahat • Sebelum sakit : Istri pasien mengatakan Siang : 13.00-14.30 WIB, efektif Malam : 19.30-05.00 WIB, efektif • Saat sakit : Siang : 12.00-16.00 WIB, tidak efektif Malam : 20.00-05.00 WIB, tidak efektif d. Pola aktivitas • Sebelum sakit : Istri pasien mengatakan kegiatanya sehari hari yaitu bekerja di sawah sebagai petani. • Saat sakit : Pasien istirahat total, berbaring ditempat dan kadang-kadang duduk di tempat tidur. Dan setiap aktifitasnya di bantu oleh keluarganya. e. Personal hygien • Sebelum sakit : Mandi 2-3 X/ hari, karmas 3-4 X/ minggu, ganti baju 2-3 X/ hari • Saat sakit : Istri pasien menyeka pasien 2X/ hari, dan ganti baju 1X/ hari 7. Psikososial Istri pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarga baik dan juga dengan orang-orang disekitarnya begitu pula dengan para perawatnya. 8. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Istri pasien mengatakan pasien dirumah selalu melaksanakan sholat 5 waktu ditambah shplat sunah. Di rumah sakit pasien juga melaksanakan sholat 5 waktu. 2.1.2. Data Obyekyif 1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran : Composmetis GCS : Buka mata ( E ) : 4 = spontan Respon motoruk terbaik ( M ) : 5 = orientasi baik dan sesuai Respon verbak terbaik ( V ) : 6 = mengikuti perintah 3. TTV : TD : 120/90 mmHg Nadi : 84 X/ menit Suhu : 37 º C RR : 20 X/ menit 4. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, warna hitam, rambut lurus, tidak ada lesi. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih, tidak strabismus, ada penurunan penglihatan. Hidung : Simetris antara kedua lubang hidung, tidak ada polip, lubang hidung bersih, tidak da lesi, tidak ada secret, tidak ada PCH. Muka : Pucat, tidak ada oedema. Mulut & gigi : Tidak labioskizis, tidak stomatitis, bibir kering, tidak ada gigi palsu, bibir pecah-pecah, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran vena jugularis. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi. Leher : Bentuk leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada oedema, bersih, tidak ada pembesaran kel.tiroid. Axilla : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kel.limfe. Dada : Tidak ada lesi, bentuk dada simetris, Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada oedema Punggung : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada kelainan tulang punggung, tidak ada dekubitus. Genetalia : Kotor, tidak ada kelainan genetalia, terpasang kateter. Anus : Bersih, tidak ada hemoroid. Eks. Atas : Simetris, jumlah jari nomal, tidak polidaktil, tidak sindaktil, tidak brahkidaktil, terpasang infus di tangan sebelah kiri yaitu cairan RL asnet, tangan kanan terjadi gangguan gerak. Ada clubbing finger, ada kelemahan otot. Eks. Bawah : Simetris, jumlah jari nomal, tidak polidaktil, tidak sindaktil, tidak brahkidaktil, tidak ada lesi, kaki kiri ada gangguan gerak, ada kelemahan otot. b. Palpasi Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. Mata : Tidak ada palpebra oedema. Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,. Leher : Tidak ada pembesaran kel.tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis. Axilla : Tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri tekan. Abdomen : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan. Dada : Tidak ada nyeri tekan. c. Auskultasi Dada : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi. Abdomen : Tidak acites, terdengar bising usus 5 X/ menit. d. Perkusi Abdomen : Tidak meteorismus. Eks. Bawah : Reflek patella +/ - 5. Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hasil Nilai normal 1. Darah lengkap Terlampir HEMATOLOGI 2. Laju Endap Darah 13 mm/ jam L : 0-15 mm/ jam P : 0-20 mm/ jam GULA DARAH 3. Glukosa puasa 124 70-120 mg/ dl LEMAK DARAH 4. Cholestrol 5. Trygliserida 154 108 150-239 mg/ dl 0-150 mg/ dl FAAL HATI 6. LTF - Bilirubin total - Bilirubin direct - SGOT - SGPT 7. RFT - BUN - S. creatinin - Urine acid 0,35 0,15 31 20 18,83 1,11 5,20 0,00 – 1,00 mg/ dl 0.00-1.00mg/dl P=0-35u/i,L=0-40u/i P=0,35u/i,L=0-40u/i 5,0-23,0mg/dl P=0,6-1,00mg/dl,L=0,7-1,2 P=2,4-5,7,L3,4-7,0mg/dl WBC : 12,8H 10 ³/ mm³ < 3.5-10.0 >
RBC : 4,68 10 ³/ mm³ < 3.80-5.80 >
HGB : 13,5 g/ dl < 11.0-16.5 >
HCT : 41,0 % < 35.0-50.0 >
PLT : 234 10 ³/ mm³ < 150-390 >
PCT : .150 % < .100-.500 >
MCV : 88 µm³ < 80-97 >
MCHC : 28,9 g/ dl < 31.5-35.0 >
RDW : 33,0 % < 10.0-15.0 >
 
MPV : 6,4 µm³ < 6.5-11.0 >
PDW : 9,4 % < 10.0-18.0 >

DIFF
%LYM : 6,5 % < 17.0-48.0 >
%MON : 5,8 % < 4.0-10.0 >
%GRA : 9,7 % < 43.0-76.0 >

#LYM : 0,8 L 10 ³/ mm³ < 1.2-3.2 >
#MON : 0,2 L 10 ³/ mm³ < 0.3-0.8 >
#GRA : 11,8 H10 ³/mm ³ < 1.2-6.8 >
- Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan CT Scan tanggal 13 Januari 2010: CVA Bleeding ICH pada pons dengan volume ± 4,8 cc.
6. Terapi
- Infus RL asnet
- Inj. IV Brainolin 250 miligram ( mg ) 2 x 1
- Inj. IV Acran 2 mililiter ( ml ) 2 X 1
- Inj. IV Neurotan 3 garam ( g ) 3 X 1
- Kalnex 5 mililiter ( ml ) 3 X 1
- Kalbamin 500 ml 1 X 1
- Blopres 8 miligram ( mg ) 1 X 1 ( oral )
2.2. Interprestasi Data Dasar
Diagnosa : TN. “T” umur 70 tahun dengan diagnosa medis Cerebro Vascular Accident ( CVA ) Bleeding.
Ds : Istri pasien mengatakan tangan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan serta bicara menjadi pelo atau susah untuk bicara.
Do : - Hasil TTV : TD = 140/ 80 mmHg
Nadi = 80 X/ menit
Suhu = 37 ºC
RR = 21 X/ menit
- Bibir kering
- Patella +/ -
- Tangan dan kaki kanan lumpuh
Masalah : Gangguan mobilisasi atau aktifitas berhubungan dengan gangguan pembuluh darah otak, kelemahan dan hemiparese sinistra.
Tujuan : Klien/ pasien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kontruktur sendi ( mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal) .
- Bartambahnya kekuatan otot.
- Klien/ pasien menunjukan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
- Mempertahankan integritas kulit.
Kebutuhan dasar :
- Kebutuhan mobilisasi
- Kebutuhan rasa nyaman
- Kebutuhan cairan dan elektrolit
Asuhan keperawatan:
- Observasi TTV
Rasional : tanda-tanda vital merupakan indikator untuk mengurangi exacerbasi penyakit.
- Ubah posisi klien/ pasien tiap 2 jam.
Rasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
- Ajarkan klien/ pasien untuk melakukan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit.
Rasional : gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantunh dan pernafasan.
- Lakukan gerakan pasif pada ekstremitas yang sakit.
Rasional : otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatanya bila tidak dilatih untuk digerakkan.
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien/ pasien.
Rasional : melatih kekuatan otot.
- Anjurkan untuk tidak batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional : batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK.

DAFTAR PUSTAKA


Arif. Mansjoer. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

RSI Siti Hajar. 2009. Standar Asuhan Keperawatan. Sidoarjo: RSI Siti Hajar

Suriadi, dkk. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: PT. Fajar Interpratama

Uliyah. Musrifatul dan Hidayat A. Aziz Alimul. 2007. Ketrampilan Dasar Praktek Klinik Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika

Wartonah. Tarwoto. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika